O prontuário médico, que talvez fosse melhor denominado prontuário do paciente, é um documento que em síntese contém informações acerca deste, tais quais: antecedentes pessoais e familiares, exames, tratamentos, etc.
Embora o nome seja sugestivo, o preenchimento do prontuário médico não é de responsabilidade única e exclusiva do médico, esse deve ser preenchido por toda a equipe multidisciplinar responsável pela assistência ao paciente.
Nesse sentido, quando maior o número de informações (úteis) inseridas no documento melhor, pois desta forma o paciente terá um histórico mais completo e a equipe médica responsável por ministrar os cuidados mais informações para executar seu trabalho de modo mais assertivo.
Dessa forma, todos os contatos com o paciente, dentre eles consultas, achados e cuidados, além das intercorrências e até mesmo negações ou faltas por parte deste, devem ser registrado no prontuário médico. Assim a equipe multidisciplinar responsável pelo paciente tem mais informações pra executar seu trabalho de modo mais assertivo e possui uma ferramenta que lhe dá segurança para provar os cuidados realizados.
Por outro lado, importante destacar que o prontuário médico é um documento que possui informações sigilosas acerca de uma parte sensível da vida do indivíduo, razão pela qual apenas e tão somente pessoas autorizadas e o próprio paciente podem acessá-lo, sob pena de infração à Constituição Federal; à Lei Geral de Proteção de Dados; ao Código Penal; ao Código de Ética Médica e as demais legislações aplicáveis e, consequentemente, a possibilidade de ser demandando judicialmente.
Vale ressaltar que, apesar do prontuário médico ter todas as informações acerca dos cuidados prestados ao paciente, o documento pertence à ele e, em nenhuma hipótese, o acesso ao prontuário deve ser negado caso seja solicitado pelo paciente ou pelo seu responsável legal.
De outro modo, o documento em questão é de suma relevância para a segurança do próprio médico no desempenho de suas funções.
Como já tivemos a oportunidade de tratar no último artigo2, o médico como prestador de serviços está sujeito ao que dispõe o Código de Defesa do Consumidor, que traz a possibilidade da inversão do ônus da prova, ou seja, em uma demanda judicial que discuta a conduta do médico em determinado caso, ele pode ser obrigado a provar que agiu de modo adequado e não aquele que o acusa provar que ele agiu de modo inadequado diante do quadro clínico apresentado.
Assim, um prontuário médico preenchido de modo claro, com informações precisas acerca das condutas adotadas, bem como recusas do paciente, tratamento e medicação ministrada pode ser diferença entre uma condenação e uma absolvição em juízo.
Autor: Tiago Soares Alves Sousa
Advogado. Graduado pela Universidade Presbiteriana Mackenzie (2014). Especialista em Direito Processual Civil pela Pontifícia Universidade Católica (2019). Especialista em Direito de Família e Sucessões pela Escola Brasileira de Direito (2022). Pós-Graduando em Direito Médico e Bioética pela Escola Brasileira de Direito.